No Brasil, disseminando-se o bacilo com grande facilidade, dadas as precárias condições de higiene e o desconhecimento total da origem e do contágio, chegou-se a observar, no século XVIII, que pelo menos um dos componentes de cada família padecia da doença.
Respondendo a um inquérito efetuado pela Câmara do Rio de Janeiro, em 1798, o Dr. Manuel Joaquim Marreiros mencionou a tuberculose como um dos piores flagelos da cidade. Grassou ela sob todas as conhecidas formas clínicas, sendo que a ganglionar foi chamada de 'escrofulose' ou 'alporcas'.
Tratamento tearapêutico
A terapêutica foi bastante variada e muito profusa. Naqueles que punham 'sangue pela boca', até a sangria foi usada. Entre os espécimes da flora nativa, sob a forma de infusões e xaropes, indicaram-se, entre outros, o cipó-chumbo (Cuscuta umbellata), o jatobá (Hymenaea courbaril), a goiabeira (Psidium guajava) e o agrião (Nasturtium officinale). Aos 'doentes do peito' aconselhava-se o uso diário, em jejum, do leite de burra ou de cabra, além da prescrição de uma dieta substanciosa, composta e alimentos como o mocotó, antiflogísticos, revulsivos e muito repouso.
O cipó-chumbo, o jatobá, a goiabeira e o agrião eram usados como remédios para tuberculose.
Doença social
Com a descoberta do bacilo, embora continuasse sendo o agente hospedeiro e transmissor da tuberculose, isentou-se do indivíduo a carga genética e constitucional. Modificaram-se as políticas de saúde, conferindo-se poderes e responsabilidades cada vez mais abrangentes à medicina, que deveria controlar a doença em nome do bem social.
No manejo das doenças contagiosas de então, enfatizou-se o caráter biológico, baseado no saber científico. As más condições de moradia, a alimentação precária e o local inadequado de trabalho eram fatores considerados importantes para a exposição ao bacilo e o crescente adoecimento da população. Dessa forma, os menos favorecidos economicamente tinham maiores chances de contrair a enfermidade, por viverem nestas condições. A noção de doença social, de flagelo social ou doença operária tornava-se cada vez mais forte no Brasil, pois se baseava na capacidade de contaminação e nas condições de vida desfavoráveis daqueles que a contraíam e disseminavam: os pobres e os trabalhadores.
A medicina surgia como a instância capaz de fazer uma proposta higiênica e social, que pudesse alterar os costumes das classes populares, combatendo os modos de agir e pensar frente à moral e à higiene. Dessa forma, a medicina tornava-se 'social', e também normativa e policialesca, com a preocupação de intervir socialmente para o bem-estar geral, ditando modos e maneiras de vida saudável. Em meados do século XIX, esse conceito de prática médica aplicava-se ao controle das doenças transmissíveis, ao saneamento, à formação e organização do pessoal médico.
Políticas de controle
Como a incidência da tuberculose aumentava, fazia-se necessária uma interrupção mais eficaz na cadeia transmissora. Assim, foram criadas instituições filantrópicas responsáveis pelas políticas de controle da tuberculose. Em 1899, havia pressão para a construção de sanatórios, considerados uma solução para a erradicação da moléstia. O movimento tornou-se mais forte com a fundação, em 1900, da Liga Brasileira contra a Tuberculose,4 uma resposta à preocupação médica e dos intelectuais em relação ao combate da enfermidade, que já apresentava alto índice de mortalidade.
No início do século XX, a alta incidência de tuberculose entre a população pobre da cidade do Rio de Janeiro era o reflexo tanto de um espaço urbano deteriorado, cheio de aglomerados de cortiços insalubres e de vielas estreitas, quanto das precárias condições de vida da população condenada a viver nesses espaços. Reformular a estrutura urbana foi uma das soluções que os médicos sanitaristas brasileiros encontraram para combater e, se possível, dizimar a doença social, da civilização.
Dentre as possibilidades de isolamento e cura, os dispensários tornavam-se a opção mais barata, mantida pela liga. Nos dispensários, que tinham a função de profilaxia, aconselhamento médico, educação higiênica e atendimento domiciliar, os pacientes eram tratados em um prazo mais curto e os medicamentos necessários eram gratuitos.
O médico Oswaldo Gonçalves Cruz, à época diretor-geral de Saúde Pública do governo de Francisco Pereira Passos, propôs uma reestruturação da cidade do Rio de Janeiro para o combate das doenças epidêmicas e lançou campanhas sanitárias com repercussão nacional. Com isso, as doenças epidêmicas que assolavam a cidade, como a febre amarela e a varíola, entraram em declínio, e a tuberculose começou a ganhar espaço nos discursos oficiais, fazendo com que tivesse vez um programa sanitário para o seu combate.
Cruz considerava que o momento era propício para combater a tuberculose, já que a incidência de outras doenças havia diminuído. Além de fazer a notificação, educar os doentes e tratá-los nos sanatórios, era importante fornecer habitações higiênicas, alimentação abundante e boa. Assim, segundo o sanitarista, ter-se-ia fornecido ao organismo a arma da luta que faria sucumbir o bacilo.
Oswaldo Cruz
Nas Instruções da Diretoria Geral de Saúde Pública (DGSP) de 1902, a tuberculose é objeto de notificação compulsória. Além de manter essa medida, o Regulamento Sanitário, instituído pelo Decreto 5.156 de 1904, estabelecia que os tuberculosos não poderiam morar em habitações coletivas ou trabalhar em estabelecimentos comerciais e, quando hospitalizados, não poderiam dividir a mesma enfermaria com outros doentes. Ressaltava ainda a necessidade do uso de escarradeiras em lugares públicos. Entretanto, tais medidas foram ineficientes tanto pelas precárias condições das populações atingidas como pelo baixo empenho do poder público no combate da doença.
A DGSP lançou os 'Conselhos ao Povo' que, publicados na imprensa e em folhetos distribuídos pela cidade, alertavam sobre os meios de evitar a doença. Entretanto, sem levar em conta as condições de vida do público-alvo, essas publicações proclamavam a necessidade de habitações amplas e arejadas, boa alimentação e trabalho adequado na profilaxia da doença.
Somente em 1920, com a Reforma Carlos Chagas que deu origem ao Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), o Estado passou a integrar a luta contra a tuberculose por meio da Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose, que tinha como objetivo procurar o doente, educá-lo para não dissipar a tuberculose. Além da profilaxia, a Inspetoria era responsável pela notificação, pelo isolamento e pela desinfecção.
Muitas campanhas divulgadas pelo DNSP dispunham de cartazes que estampavam figuras com significados opostos: vida e morte; caveiras e pessoas com aspecto saudável; doentes e saudáveis; significando basicamente cura e morte, adesão e não-adesão às prescrições e ao controle médico. Ou seja, aqueles que pensassem ser auto-suficientes no manejo da doença eram identificados com as caveiras.
Em 1907, Oswaldo Cruz elaborou um plano de combate à tuberculose, em que chamava a atenção para as causas 'determinante' e 'predisponente' da tuberculose. A primeira, segundo ele, estava associada ao bacilo específico, e a segunda às condições que levavam à diminuição das resistências naturais do organismo humano: falta de arejamento e iluminação das residências; superlotação das habitações; deficiência alimentar; esgotamento físico e predisposição hereditária. O combate à doença deveria se dar tanto pela luta contra o bacilo como pelo fortalecimento das defesas orgânicas. Todos os serviços referentes à profilaxia da doença deveriam ser de iniciativa do estado e entregues à direção exclusiva de um departamento da administração pública. Esse plano, no entanto, não vingou, por falta de verbas ou por descaso do poder estatal.
A despeito da expectativa criada com a indicação de Carlos Seild para a direção da DGSP em 1912, a Saúde Pública passou por um período de apatia, em parte devido ao corte de verbas provocado pelo advento da 1ª. Guerra Mundial.
Vacina e Tratamento
Com o início da distribuição da vacina BCG pelo Instituto Pasteur, as primeiras amostras chegaram ao Rio de Janeiro, em 1925, trazidas pelo bacteriologista uruguaio Júlio Elvio Moreau. Inicialmente, a vacina, conhecida como BCG-Moreau, foi produzida por Arlindo de Assis no Instituto Vital Brasil, em Niterói. Dois anos depois, devido a um acordo entre a Fundação Liga Brasileira Contra a Tuberculose e o Instituto Vital Brazil, o Instituto ficou encarregado do preparo da vacina e dos estudos biológicos da vacinação, cabendo à Fundação aplicá-la e avaliar seus resultados.
A partir de 1930, a convite de Ataulpho Nápoles de Paiva, então presidente da Liga Brasileira contra a Tuberculose, Assis deu continuidade à produção e as pesquisas com a vacina BCG na própria Liga.
A disciplina terapêutica, tida como necessária para controlar o contágio e salvar vidas, incentivou, na década de 1930, a criação de mais locais onde os cuidados médicos e os programas de saúde comportassem satisfatoriamente um número maior de pessoas. A intervenção do Estado tornou-se mais profícua com a criação do Ministério da Educação e Saúde Pública.
Os chamados sanatórios, sanatorinhos ou dispensários eram locais onde a terapêutica indicava a obrigatoriedade do repouso. O pneumotórax artificial também foi praticado dentro da concepção de repouso do pulmão. As experiências cirúrgicas avançavam e, quando necessário, recorria-se à toracoplastia. Para o tratamento da tuberculose, o ar puro e seco das montanhas fazia parte também dos procedimentos recomendados. Essa terapia persistiu até meados da década 1940, quando foi comprovado ser ineficiente.
Em 1936, um avanço tecnológico veio contribuir para o diagnóstico da doença: a abreugrafia, que Manoel de Abreu havia descoberto, generalizou-se nos consultórios médicos devido ao baixo custo, à rapidez e à praticidade. O doente começou a ter acesso a uma visão interna do pulmão e de parte de seu corpo. Junto a isso, passou a ser comum um cadastro torácico, que veio determinar, mais tarde, a requisição de tal exame para controle nas admissões em instituições e empresas.
O início da década de 1930 foi marcado descrença no clima como fator de cura e pelo aumento do número de ambulatórios para atendimento aos doentes.
Consolidou-se também o emprego de novas tecnologias, como a vacina BCG, a baciloscopia, a abreugrafia, o pneumotórax e outras cirurgias torácicas. Com o surgimento dos centros de saúde, em 1934, o controle sobre o doente pôde ser mais rigoroso. Como os hospitais, sanatórios e dispensários não comportavam todos os internamentos e o doente não poderia ficar sem observação e cuidados médicos, criou-se, então, a política de visita domiciliar.
Tiveram papel fundamental na difusão e produção de conhecimentos acerca da tuberculose o Instituto Brasileiro para a Investigação da Tuberculose, criado em 1927, na Bahia, e, no que diz respeito à produção da vacina BCG, a Fundação Ataulpho de Paiva (FAP), originariamente Liga Brasileira Contra a Tuberculose.
Em dezembro de 1930, a Fundação Ataulpho de Paiva inaugurou as primeiras instalações de produção da Vacina BCG Oral, as quais foram ampliadas em 1933, a fim de atender à vacinação efetuada diretamente pela Liga e ao Departamento Nacional de Saúde, que necessitava de 20.000 doses anuais5.
Ainda, a descoberta da quimioterapia antibiótica específica, a partir da década de 1940, contribuiu para alterar radicalmente, no Brasil e no mundo, o perfil epidemiológico, a ação institucional e o conhecimento científico em relação à tuberculose, além de repercutir nas representações sobre a doença.
Em 1941, foi criado o Serviço Nacional de Tuberculose, órgão responsável pela supervisão da subvenção dada pelo governo às instituições e órgãos de assistência médico-social. Na época, foram inaugurados os sanatórios beneficentes e os pavilhões para doentes com tuberculose em hospitais do país inteiro.
Cinco anos depois, foi instituída a Campanha Nacional contra a Tuberculose, que procurou ampliar, uniformizar, interiorizar e normalizar o atendimento com um número maior de recursos humanos. Em 1947, o exame radiológico periódico tornou-se obrigatório, para justificar a falta ao trabalho; propôs-se, também, a obrigatoriedade da vacinação com BCG oral aos recém-nascidos e o amparo às famílias de tuberculosos, permanecendo, entretanto, o tratamento dispensarial como meio mais eficaz para controle da doença.
Máquina de abreugrafia
No final da década de 1940, foi instituída a especialização acadêmica em tisiologia. Até então, a tuberculose era a única doença a criar uma disciplina específica de estudos acadêmicos.
Essa foi uma fase historicamente frutífera para o combate à doença, pois neste período a quimioterapia antibiótica começou a alterar o perfil dos doentes e as representações sobre a enfermidade. A tuberculose passou de uma doença mortal a uma doença passível de cura, que começou a perceber o pulmão e o tórax de outras formas e com outras patologias a serem investigadas.
Com a descoberta da estreptomicina em 1944, o primeiro agente específico efetivo no tratamento da tuberculose, veio o reconhecimento médico-científico de que o tratamento nos sanatórios não fazia mais sentido.
A introdução no mercado das substâncias químicas eficazes proporcionou uma mudança no quadro médico e social em relação à tuberculose. Ao longo das décadas de 1950 e 1960, o tratamento da tuberculose passou a ser ambulatorial e os novos desafios passaram a ser a resistência aos antibióticos, os altos índices de mortalidade hospitalar e os elevados custos de hospitalização.
Com o advento dos antibióticos, os doentes, ainda que com estigmas, passaram a poder conviver em sociedade ou com suas famílias, não sendo mais necessário o isolamento em sanatórios e hospitais específicos. E, a tuberculose passava a ser tratada dentro de um processo individualizado, em que a terapêutica baseava-se na utilização dos medicamentos por parte dos doentes e não mais na cura do meio.
Apesar de ter ocorrido inicialmente uma queda acentuada dos índices de mortalidade devido à doença, o uso dos antibióticos ocasionou o surgimento de bacilos resistentes às drogas. O aprofundamento de estudos e experimentações utilizando a associação desses medicamentos e a descoberta de novos quimioterápicos possibilitaram a superação da resistência bacteriana.
A partir de 1964, adotou-se a classificação, segundo o prognóstico de recuperação; reduziu-se o tempo de internamento para três meses, com a seqüência do tratamento sendo realizada em dispensários; e teve início o tratamento padrão de 18 meses, que a partir do ano seguinte seria reduzido para um ano.
Na década seguinte, a ação do Estado no controle da doença foi intensificada, tendo como marco fundamental o início da implementação do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, contido no II Plano Nacional de Desenvolvimento. Em 1970, foi criada a Divisão Nacional de Tuberculose (DNT), em substituição ao Serviço Nacional de Tuberculose.
A consolidação do uso dos antibióticos como terapêutica eficaz para o tratamento da tuberculose, levou a uma mudança no perfil epidemiológico da doença com uma queda acentuada no índice de mortalidade, o que contribuiu para dar corpo à pneumologia. Assim, em 1976, a Divisão Nacional de Tuberculose transformou-se em Divisão Nacional de Pneumologia Sanitária (DNPS), que passou a se ocupar não só da tuberculose como de outras pneumopatias consideradas de interesse da Saúde Pública.
Com a criação da Central de Medicamentos (CEME), em 1971, os medicamentos passaram a ser fornecidos gratuitamente, o que, além de reduzir os preços, permitiu que médicos não especializados pudessem tratar da tuberculose nos postos de saúde. A criação de serviços específicos nessas unidades para atendimento do público com tuberculose desestimulou a classe médica a se dedicar a uma especialização que passou a ser, em algum sentido, estatal.
Na década de 1980, em substituição ao Serviço Nacional de Tuberculose, foi institucionalizado o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, destinado a dar subsídios técnicos e operacionais às unidades de saúde, centralizando o tratamento da doença. Nessa época, devido a uma política de racionalização, o controle da distribuição das drogas passou a ser estatal.
Em 1986, foi criado o Centro de Referência Professor Hélio Fraga (CRPHF), em Curicica, Rio de Janeiro, com a finalidade de dar suporte técnico-científico à Divisão Nacional de Pneumologia Sanitária e à Campanha Nacional contra a Tuberculose. Com a extinção da Campanha e a transformação da DNPS em Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária, subordinada à Fundação Nacional de Saúde, em 1990, o Centro de Referência passou a assumir parte das atribuições da CNCT, dentre as quais a responsabilidade pelos cursos de especialização.
No início de 1990, a tuberculose foi pouco divulgada como doença preocupante. No entanto, o aumento do número de casos obrigou a Organização Mundial de Saúde (OMS) a propor, em 1993, um Plano Emergencial para o Controle da Tuberculose (Global TB Emergency) com repercussão mundial. Na verdade, o objetivo desse plano responde à preocupação com a multirresistência do bacilo às drogas do tratamento, ou seja, uma nova reordenação biomédica frente à doença está sendo requerida da medicina e dos médicos.
Em 1996, o Ministério da Saúde (MS) começou a implantar o Plano Emergencial para o Controle da Tuberculose que continua sendo uma das prioridades para obter a cura de 85% dos doentes, diminuindo a taxa de abandono do tratamento, evitando o surgimento de bacilos resistentes e possibilitando um efetivo controle da tuberculose no País.
A tuberculose hoje
Nas últimas décadas, o número de cepas de M. tuberculosis resistentes aos medicamentos disponíveis aumentou. Para identificar medicamentos capazes de combater essas cepas multirresistentes, vêm sendo desenvolvidas novas pesquisas. Nos últimos dois anos, foram analisados, na Fiocruz, mais de três mil compostos, dos quais 60 apresentaram resultados satisfatórios nos testes iniciais e foram encaminhados para as próximas fases de investigação, que incluem ensaios de toxicidade, experiências com animais e estudos com humanos.
No Brasil, as campanhas de vacinação são consideradas eficazes. A partir das últimas décadas, o combate às doenças, realizado por meio de vários programas que atingem o país de norte a sul, está a cargo no Ministério da Saúde. O Instituto Butantan é um produtor tradicional de vacina contra a tuberculose. Contando com novos liofilizadores, o laboratório especializado do Butantan pode atender à demanda de produção da vacina bem como do BCG para tratamento do câncer de bexiga.
A Fundação Ataulpho de Paiva (FAP) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) vêm pesquisando o seqüenciamento dos genes da cepa da vacina contra tuberculose aplicada no Brasil. A iniciativa permitirá a melhoria da eficácia, diminuição dos efeitos colaterais e ampliação do controle de qualidade na produção da vacina utilizada no combate à doença que infecta anualmente cem mil pessoas no país.
Atualmente, 170 pesquisadores de 47 instituições do país participam de uma Rede de Pesquisas e trabalham em conjunto mantendo contato e trocando descobertas pela Internet. Eles fazem parte do Instituto do Milênio, um programa federal lançado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq/MCT), que estimula grupos de pesquisadores em todo o Brasil para que se unam em torno de um mesmo objetivo: buscar alternativas inovadoras para solucionar questões prioritárias. Dentre esses núcleos de pesquisa, está a Rede de Pesquisas sobre a Tuberculose (Rede-TB).
Notas:
4 Fundada como pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos e de caráter filantrópico, em 1924, a Liga transformou-se em Fundação Liga Brasileira Contra a Tuberculose, passando em 1936 a denominar-se Fundação Ataulpho de Paiva.
5 A partir de 1957, iniciaram-se diversos estudos, visando a produção da Vacina BCG na forma liofilizada.
